Il trapianto
Trapianto del pancreas: criteri di scelta e risultati
di Robert J. Stratta
Il trapianto di pancreas (PTX) è stato pensato inizialmente come un mezzo per raggiungere una secrezione insulinica normale ed è correntemente l’unica terapia conosciuta in grado di creare stabilmente uno stato di insulinoindipendenza con una completa normalizzazione del metabolismo glicemico.
Grazie ai progressi ottenuti nella tecnica del prelievo dell’organo donato, ai miglioramenti delle tecniche chirurgiche, ai passi in avanti nel campo dell’immunosoppressione la percentuale di successo del PTX è cresciuta notevolmente.
Dal 1966 al luglio 2000 sono stati eseguiti oltre 14.000 PTX in tutto il mondo.
La maggior parte (87%) dei PTX è stata eseguita simultaneamente ad un trapianto di reni (SKPT) in diabetici che erano ad uno stadio di nefropatia avanzato o che erano già in dialisi. Gli altri PTX sono stati eseguiti dopo un trapianto di reni (PAKT, 9% dei casi) o da soli (PTA, 4% dei casi).
Il numero totale dei trapianti eseguiti negli USA è cresciuto stabilmente negli anni scorsi, raggiungendo gli oltre 1500 solo nel 1999. Nello scorso decennio il numero dei trapianti di solo pancreas ( PAKT e PTA) è cresciuto da 60 ad oltre 300 all’anno. La percentuale di trapianto di solo pancreas è cresciuta e attualmente rappresenta il 15-20 % dei PTX negli USA.
Attualmente la percentuale di sopravvivenza ad un anno, riferita ai pazienti di tutti i tipi di trapianto di pancreas, negli USA raggiunge il 95%, mentre la percentuale di sopravvivenza ad un anno dell’organo ( con completa insulinoindipendenza) raggiunge l’86% per il trapianto combinato rene-pancreas (SKPT), il 75% per il trapianto di pancreas eseguito dopo un trapianto di rene e il 70% per il trapianto di pancreas da solo.
La sopravvivenza ad un anno del rene dopo un trapianto combinato rene-pancreas è del 90%.
I trapianti di rene e pancreas (SKPT) sono entrati nella routine di molti centri trapianti e sono un’opportunità eccellente per quei diabetici che dovrebbero comunque sottoporsi al trapianto di rene.
Lineeguida di idoneità per sottoporsi ad un trapianto di pancreas includono la presenza di diabete insulinodipendente, la prevedibile capacità di superare l’intervento e le possibili complicazioni successive, la prevedibile capacità di tollerare e seguire la terapia immunosoppressiva, e l’assenza di criteri di esclusione.
CRITERI DI ESCLUSIONE ASSOLUTI
Insufficienza cardiovascolare, problemi incurabili a carico delle atrerie coronariche, recente infarto del miocardio.
Infezione attiva
Cancro trattato nei 3 anni precedenti (con l’esclusione del cancro della pelle)
Essere HIV positivi
Essere positivi all’antigene dell’epatite B
Ulcera peptica non curata
Essere alcolisti o consumatori di droghe
Malattia psichiatrica non curata
Storia recente di “noncompliance”( non attenersi ai consigli medici)
Impossibilità di ottenere un consenso informato
Ogni malattia che riduce sensibilmente le aspettativa di vita o che comprometterebbe il recupero postoperatorio
Disfunzione epatica o polmonare irreversibile importante
CONTROINDICAZIONI AL TRAPIANTO DI PANCREAS
Avere meno di 18 anni e più di 65
Recente emorragia della retina
Problemi cerebrovascolari o vascolari periferici
Assenza di una rete di supporto sociale
Estrema obesità ( oltre il 150% del peso ideale)
Essere fumatore
FATTORI DI RISCHIO
Infarto del miocardio, o intervento a cuore aperto nel passato.
Amputazione o bypass periferico nel passato.
Problemi cerebrovascolari o carotidei nel passato.
Una valutazione medica prima del trapianto sarà effettuata per documentare le funzioni cardiache e polmonari, per determinare la presenza e l’importanza di complicanze diabetiche e per stabilire l’assenza di qualsiasi criterio di esclusione.
I fattori determinanti per decidere se un paziente può essere trapiantato sono la presenza di complicanze diabetiche, lo stato della nefropatia, il rischio cardiovascolare.
REQUISITI PER UN PTX
Insulinodipendenza diabetica
Capacità di sottoporsi ad intervento e successiva terapia immunosoppressiva.
Funzioni cardiopolmonari sufficienti
Assenza di problemi importanti agli altri ogani, con esclusione dei reni
Idoneità emotiva e sociopsicologica
Presenza di complicanze diabetiche ben definite (almeno 2): retinopatia proliferativa, nefropatia (con ipertensione, proteinuria) sintomatica periferica, resistenza all’insulina, ipoglicemia che causi una diminuzione della qualità della vita.
In teoria, il PTX dovrebbe essere effettuato prima che appaiano le complicanze del diabete e prima della necessità di un trapianto di reni. Per il momento non ci sono segnali precoci per prevedere, prima che compaiano le complicanze, quale diabetico sia a rischio di svilupparle. Il trapianto di solo pancreas (PTA) è consigliato a quei pazienti che abbiano dimostrato una propensione a quelle complicanze diabetiche che sono normalmente più pericolose degli effetti secondari potenziali della terapia immunosoppressiva. Anche i diabetici che abbiano avuto ripetuti episodi di chetoacidosi, coma ipoglicemico, o iperglicemia potrebbero trarre beneficio dal PTA. Il PTA può immediatamente migliorare la qualità della vita del paziente rendendolo insulinoindipendente. La maggior parte dei trapiantati trova il passaggio ad una vita da trapiantato più accettabile di quella che conduceva da insulinodipendente. Oltre al miglioramento delle condizioni di vita, ci sono ora prove evidenti che il trapianto di pancreas salvi anche molte vite.
Bibliografia
Becker BN, Brazy PC, Becker YT, et al. Simultaneous pancreas-kidney transplantation reduces excess mortality in type 1 diabetic patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000;57:2129-2135. Gruessner AC, Sutherland DER. Analyses of pancreas transplant outcomes for United States cases reported to the United Network for Organ Sharing (UNOS) and non-US cases reported to the International Pancreas Transplant Registry (IPTR). In: Cecka JM, Terasaki PI, eds. Clinical Transplants 1999. Los Angeles: UCLA Immunogenetics Center; 2000:51-69.
Odorico JS. Current status of isolated pancreas transplantation. Graft. 1999;2:82-85.
Pirsch JD, Andrews C, Hricik DE, et al. Pancreas transplantation for diabetes mellitus. Am J Kidney Dis. 1996;27:444-450.
Robertson RP, Davis C, Larsen J, Stratta R, Sutherland DE. Pancreas and islet transplantation for patients with diabetes. Diabetes Care. 2000;23:112-116.
Smets YF, Westendorp RG, van der Pijl JW, et al. Effect of simultaneous pancreas-kidney transplantation on mortality of patients with type-1 diabetes mellitus and end-stage renal failure. Lancet. 1999;353:1915-1919.
Stratta RJ, Taylor RJ, Wahl TO, et al. Recipient selection and evaluation for vascularized pancreas transplantation. Transplantation. 1993;55:1090-1096.
Sutherland DER, Stratta RJ, Gruessner AC. Pancreas transplant outcome by recipient category: single pancreas versus combined kidney-pancreas. Curr Opin Organ Transplant. 1998;3:231-241.
Tratto da: Insulin-Free World Fondation (www.insulinfree.org)
Traduzione di Daniela D'Onofrio
tratto da http://www.progettodiabete.org
Dichiarazione dell’ADA sul Trapianto di Pancreas per i diabetici di tipo 1
American Diabetes Association
Questa dichiarazione contiene le raccomandazioni dell’ AMERICAN DIABETES ASSOCIATION (ADA) sul trapianto di pancreas in pazienti di tipo 1.
Queste raccomandazioni sono basate sull’esame tecnico di “Trapianto di pancreas e di insule su pazienti diabetici” ( Pancreas and Islet Transplantation for Patients With Diabetes Mellitus, Robertson RP, Davis C, Larsen J, Stratta R, Sutherland DER. Diabetes Care 23: 112-116, 2000) che dovrebbe essere consultato per ulteriori informazioni.
Il trapianto di pancreas si è dimostrato essere efficace nel migliorare significativamente la qualità di vita del diabetico, innanzitutto eliminando il bisogno di ricorre alle iniezioni di insulina, eliminando il bisogno di frequenti e continue misurazioni glicemiche giornaliere, ed eliminando le numerose restrizioni alimentari imposte dalla malattia.
Il trapianto può anche eliminare le complicanze acute che comunemente affliggono il diabetico (es ipoglicemia o iperglicemia). Solo parzialmente il trapianto di pancreas può far regredire le complicanze renali e neurologiche del diabete. Comunque questo intervento è di solito eseguito dopo 20 anni di insulinodipendenza.
Non ci sono dati che possano determinare che un trapianto eseguito precocemente nel corso della malattia, possa prevenire le complicanze.
Il trapianto di solo pancreas richiede una terapia immunosoppressiva per prevenire il rigetto dell’organo e la potenziale ricomparsa del processo autoimmune che potrebbe distruggere di nuovo le isole pancreatiche. La terapia immunosoppressiva ha effetti collaterali la cui frequenza e importanza restringe il suo uso a quei pazienti con serie e progressive complicanze o a quei pazienti la cui qualità della vita sia inaccettabile. Oltre agli effetti collaterali della terapia immunosoppressiva, l’intervento in sé presenta significativi aspetti patologici e un remoto, ma non trascurabile rischio di morte. Non è accertato se la percentuale di mortalità relativa ai pazienti trapiantati sia maggiore di quella di quei diabetici con più di 20 anni di insulinodipendenza che abbiano grandi oscillazioni di glicemia, complicanze evidenti e scarsa qualità di vita.
I trapianti di pancreas o di insule, dovrebbero essere eseguiti in centri che abbiano un programma di trapianto renale consolidato e che siano attrezzati per affrontare adeguatamente i complessi bisogni medici e psicosociali del paziente nel lungo periodo.
RACCOMANDAZIONI
Il trapianto di pancreas dovrebbe essere considerato un’accettabile alternativa alla terapia insulinica in quei diabetici con imminente o già presente insufficienza renale, che hanno avuto o stanno per avere un trapianto di rene, perché l’aggiunta del pancreas non mette in pericolo la vita del paziente, potrebbe migliorare la sopravvivenza del rene e ripristinerà una glicemia normale. Questi pazienti dovranno rientrare nei criteri richiesti per l’eseguibilità del trapianto di pancreas e non presentare un rischio chirurgico eccessivo determinato dal doppio intervento. Il trapianto di pancreas potrà essere effettuato simultaneamente o successivamente al trapianto renale. La sopravvivenza dell’organo (pancreas) è maggiore se viene trapiantato simultaneamente al rene.
.In assenza dei requisiti per sottostare ad un trapianto di pancreas, tale trapianto dovrebbe essere considerato solo per quei pazienti che presentino :1)frequenti, acute e gravi complicanze metaboliche (ipoglicemia, iperglicemia, chetoacidosi) che richiedano attenzione medica; 2) problemi clinici ed emotivi con la terapia insulinica così gravi da renderlo inabile; e 3) insuccesso del controllo metabolico per prevenire le gravi complicanze. Delle lineeguida per assicurare una valutazione multidisciplinare obiettiva e l’elegibilità a sottoporsi a trapianto dovrebbero essere stabilite e seguite.
Il trapianto di insule pancreatiche presenta dei vantaggi potenziali significanti rispetto al trapianto di pancreas. Ciò nonostante, al momento, il trapianto di insule è una procedura sperimentale, che richiede anch’essa un terapia immunosoppressiva, e dovrebbe essere effettuata solo in centri di ricerca controllati
Bibliografia
Robertson RP, Davis C, Larsen J, Stratta R, Sutherland DER: Pancreas and islet transplantation for patients with diabetes mellitus (Technical Review). Diabetes Care 23:112-116, 2000
Tratto da: American Diabetes Association (www.diabetes.org)
Traduzione di Daniela D'Onofrio
Centri italiani presso i quali si possono fare i trapianti
Trapianto di Rene e Pancreas
Università di Padova: Clinica chirurgica IV - Dipartimento Di Scienze Mediche e Chirurgiche - Centro Trapianti Rene-Pancreas - Ospedale Giustinianeo, Via giustiniani, 2 35128 Padova - Tel: 049 821.3173 Fax: 049 750919
Università di Udine: Clinica Chirurgica - Policlinico Universitario di Udine - Centro Trapianti Rene-Pancreas - via Colugna 50, 33100 Udine - Direttore prof Fabrizio Bresadola, Responsabile medico-nefrologo dr. Domenico Montanaro - 0432.559556 / 57 / 59 - Fax: 0432.559555
Instituto San Raffaele: Via Olgettina 60 Milano 20132 - Tel: 02 2643.2805 Fax: 02 2643.7788
Azienda Ospedaliera Pisana e universita di Pisa: Ospedale di Cisanello - Via Paradisa 2, 56124 - Tel: 050 543695 Fax: 050 543692
Ospedale Regionale "Ca' Foncello" P.le Ospedale, 1 31100 Treviso. 0422 322371 (gruppo del prof. Di Falco)
Ospedale Reg "Monoblocco-San Martino" - Università di Genova, Dipartimento di Chirurgia, Viale Benedetto XV 16132 Genova. Tel: 010 513615 Fax: 010 503965 (gruppo del Prof Valente)
Ospedale Niguarda P.za Ospedale Maggiore, 3 20162 Milano. 02 64442268 (gruppo del prof. Forti)
Azienda Ospedaliera "G. Brotzu" - Ospedale San Michele - Via Peretti n°2 Cagliari. CUP tel. 070 539.680 (gruppo del dr. Fausto Zamboni)
Trapianto di Pancreas
Teoricamente tutti i centri citati sopra sono autorizzati e potrebbero farlo
Inoltre:
Istituto Mediterraneo per i Trapianti e Terapie ad Alta Specializzazione: Via Tricomi 1 - 90127 Palermo - Tel 0912192111
Trapianto di Insule
Istituto San Raffaele: Via Olgettina 60 Milano 20132 - Tel: 02 2643.2805 Fax: 02 2643.7788
L'elenco dei centri è stati gentilmente fornito dal Prof. Antonio Secchi dell'Istituto S. Raffaele di Milano- Tel 02 26432575