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La gravidanza

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Gravidanza e diabete


Le pagine che seguono, pur affrontando l'argomento da un punto di vista educativo e in parte medico, trattano temi e situazioni non adatti a persone di età inferiore ai 18 anni. Si sconsiglia quindi la lettura di queste pagine a minori o persone che pensano di sentirsi offese dalla trattazione di tali argomenti.



Premessa
La gravidanza, per una donna con il diabete come per qualsiasi altra donna, è un momento della vita di grande importanza, forse il più importante in assoluto. Ma è altrettanto importante per il suo compagno affrontarla con responsabilità e con le necessarie conoscenze.
Entrambi devono conoscere il suo significato, le possibili implicazioni e complicazioni e i metodi per prevenire eventi indesiderati. Infatti, sebbene oggi la prospettiva sia migliore rispetto a quella che era fino a qualche anno fa, si potrebbe andare incontro a difficoltà che altre coppie non hanno. Per questo è indispensabile capire quello che una gravidanza con il diabete comporta, prima, durante e dopo.
•Uno sforzo ed un impegno extra sono necessari perché la gravidanza abbia successo, sia da parte della donna che da parte del suo compagno

•Essere educati ed informati sul diabete (come deve essere controllato e gestito, la dieta giusta e le dosi giuste di insulina, le più comuni situazioni di emergenza) è essenziale per entrambi

•Un buon controllo della glicemia è provato sia un fattore chiave per mettere al mondo un bambino sano. Bisogna quindi sia essere preparati sia lavorare a fianco del proprio medico per raggiungere l'obiettivo di questo controllo

•Un importante investimento finanziario e di tempo. Questo andrebbe messo in conto da tutte le donne che intraprendono una gravidanza. A maggior ragione nel caso in cui la donna ha il diabete: bisognerà prevedere esami, ricoveri e cure mediche extra rispetto alla gravidanza di una donna non diabetica.

Queste brevi note vogliono essere una guida e un supporto fin dal momento in cui si decide di programmare di avere un bambino, per capire come gestire al meglio il diabete durante la gestazione.

Prima di iniziare una gravidanza
Molte coppie, dove uno dei due partner, o entrambi, hanno il diabete, si chiedono se sia giusto decidere di avere un proprio bambino, col rischio di trasmettergli, per via ereditaria, la propria condizione medica.
Esiste, come tutti sappiamo, un certo rischio di ereditarietà ma credo che comunque la scelta di avere un bambino possa essere presa con grande serenità. Le probabilità che il bambino abbia il diabete sono relativamente ridotte, e comunque oggi, come i genitori ben sanno, il diabete è una malattia che può essere vissuta serenamente e tenuta sotto controllo. È comunque importante, prima di arrivare ad una decisione, avere un quadro completo della situazione.
Secondo uno studio condotto in Finlandia, pubblicato nel 1995, su 9453 discendenti di 5255 pazienti diabetici insulino dipendenti (IDDM) diagnosticati prima dell'età di 30 anni, all'età di 20 anni, il rischio di sviluppare IDDM era 5.3%, 10 volte superiore a quello della popolazione generale (“Evidence for importance of gender and birth cohort for risk of IDDM in offspring of IDDM parents”, Tuomilehto-J; Podar-T; Tuomilehto-Wolf-E; Virtala-E, Diabetologia.1995 Aug; 38(8): 975-82).
Un altro studio condotto in Etiopia su un campione di 859 diabetici e 1059 di non diabetici, mostra una significante differenza statistica nella prevalenza di IDDM tra i due campioni (6,76 per cento per la prima generazione e 2,5 per la seconda e terza generazione), mentre il rischio sale del 4,07 per cento per il NIDDM (non insulino-dipendente) (“Hereditability of diabetes mellitus in Ethiopian diabetics”, Mengesha-B; Abdulkadir-J, East-Afr-Med-J.1997 Jan; 74(1): 37-40).
Questi dati ci forniscono un'idea del rischio che il bambino avrà di contrarre la malattia diabetica nel corso della sua vita, un rischio che va comunque messo in conto, senza per questo drammatizzarlo oltre il necessario. Esistono comunque degli esami genetici tramite i quali è possibile scoprire se il bambino ha o non ha una qualche predisposizione al diabete. Se così fosse, il bambino dovrà essere tenuto sotto controllo per prevenire le possibili complicanze di un esordio non previsto.

Un altro motivo di preoccupazione per la donna con il diabete riguarda la possibilità di concepimento. Se il diabete è ben controllato e non vi sono altri problemi medici che interferiscono, non sussistono maggiori problemi nel concepire rispetto ad una donna non diabetica in buona salute.

Una volta che la decisione di avere un bimbo è stata presa, bisognerà:
Trovare un medico con un'esperienza specialistica. La gravidanza in una donna diabetica comporta consigli e cure che richiedono un'elevata specializzazione e non dovrebbe essere lasciata nelle mani di un medico che, pur essendo un ottimo medico, ha a che fare solo occasionalmente con donne diabetiche.

Un team ideale dovrebbe essere composto da un'ostetrica, un internista/diabetologo, un dietista e un'infermiere-educatore. Essi saranno certamente un'adeguata guida ed un valido supporto nel corso della gravidanza. Durante l'ultimo mese, poi, un pediatra dovrebbe essere aggiunto al team. L'abilità e l'esperienza della squadra sarà una garanzia in più per il successo della gravidanza.

Un ospedale attrezzato con gli ultimi ritrovati in campo diagnostico e terapeutico è ugualmente molto importante.

Dopo aver letto queste prime righe mi direte: “ bene, per avere una gravidanza serena devo quindi andare in Svizzera, o in America... o permettermi una clinica privata... altrimenti è meglio rinunciare”. Naturalmente in Italia, con la situazione attuale della nostra Sanità Pubblica e con la continua riduzione degli investimenti in ambito sanitario, è molto improbabile che nell'ospedale o nel centro che vi segue, sia prevista un'organizzazione così efficiente o siano in grado di garantirvi un livello assistenziale di questo tipo. Ma questo può essere il vostro obiettivo a cui mirare, come allo stesso modo dovrebbe esserlo per il gruppo medico che vi ha in cura. Esistono quindi delle vie intermedie che vi garantiranno ugualmente una gravidanza serena e sicura per voi e per il vostro bambino.
D'altronde queste ed altre considerazioni e consigli emergono anche dal Terzo Convegno Internazionale su “Diabete e Gravidanza”, Roma 1998.

L'auto monitoraggio della glicemia
È assolutamente essenziale che il diabete sia ben regolato durante la gravidanza, e persino nei mesi immediatamente prima. Oggi esistono dei dispositivi di semplice utilizzo, basso costo e minimo ingombro che permettono un controllo frequente dei livelli di zucchero nel sangue. Questi strumenti sono ormai molto semplici e accurati, e sono in grado di fornire il risultato dell'esame nel giro di pochi secondi in modo da permettere il mantenimento di un livello glicemico ottimale.
Le ricerche più recenti mostrano che un buon controllo metabolico prima del concepimento e per i primi tre mesi di gravidanza, riduce l'incidenza dei problemi del parto nelle donne diabetiche ai livelli delle donne non diabetiche.

La dieta
Prima di iniziare la gravidanza, è consigliabile essere vicine al peso ideale. D'altronde essere sovrappeso, complica sia il diabete che la gravidanza.

Le cure mediche durante la gravidanza

L'insulina
•Il primo periodo. Le necessità di insulina possono diminuire nel corso del primo periodo di gravidanza. Questo perché lo sviluppo rapido del feto richiede al corpo della madre una gran quantità di glucosio. Inoltre, la nausea mattutina potrebbe diminuire l'appetito e, quindi, la necessità di insulina.

•Negli ultimi giorni, la gravidanza richiede una maggior quantità di insulina. Alcune donne devono raddoppiare la quantità di insulina normalmente assunta suddividendola in più iniezioni giornaliere per prevenire iper- e ipo- glicemie.

•Esami. Alcuni medici preferiscono ricoverare le loro pazienti per misurare e ri-aggiustare i dosaggi insulinici durante la prima gravidanza. Questo potrebbe non essere necessario se questi esami fossero disponibili presso lo studio del medico o a casa della paziente.

•Riportare ogni cambiamento. È importante che il medico venga messo immediatamente al corrente di ogni modifica alle necessità di insulina (reazioni all'insulina o iperglicemie).


La dieta
•Una dieta regolata attentamente è essenziale per la salute della donna e per quella del bambino che ha in grembo. Ci sarà bisogno di un piano dietetico personalizzato, disegnato in base alle necessità ed abitudini della futura mamma. Potrebbe inoltre rendersi necessario valutare ed aggiustare il piano dietetico durante la gravidanza. Questo spiega l'importanza di avere un dietista o nutrizionista, uno che abbia esperienza e conoscenza adeguata sul diabete, all'interno della squadra medica. Il nutrizionista può fornire una dieta sana, piacevole e flessibile.

•Fare piccoli spuntini in aggiunta ai tre pasti principali in modo da evitare ipo- e iper- glicemie. È importante per fornire al bambino un costante apporto di nutrienti.


L'esercizio fisico

L'esercizio, in particolare per le persone con diabete tipo 2, non insulino-dipendente, è un fattore chiave nel trattamento del diabete. Per mantenere sotto controllo la glicemia prima della gravidanza, un buon esercizio fisico può essere molto utile. Ma è consigliabile continuare anche durante la gravidanza? È consigliabile eventualmente iniziare a fare esercizio durante la gravidanza?
La cosa migliore è quella di discutere il proprio piano di esercizi con il medico. Il movimento può aiutare a rimanere in forma durante la gestazione. Ma:
1.La pressione alta
2.Problemi agli occhi, ai reni o al cuore
3.Piccole o grandi disturbi vascolari
4.Neuropatia

richiedono un parere positivo del medico curante prima di inziare qualsiasi attività fisica extra.
In generale non è una buona idea iniziare una nuovo impegnativo programma di esercizi durante la gravidanza. Un buon esercizio per una donna incinta può essere semplicemente farsi delle belle passeggiate, esercizi aerobici a basso impatto, nuoto.

Nausea mattutina

Vi sono molti modi per ridurre la nausea del mattino. Il medico può prescrivere dei farmaci sicuri in grado di ridurre la nausea. Alcune volte, mangiare un semplice cracker asciutto, può essere d'aiuto. Provando diversi cibi, si può trovare quello che più fa piacere, e quello che invece dà più fastidio.

Ipoglicemie, acidosi, infezioni

La gravidanza può portare ipoglicemia e presenza di corpi chetonici nelle urine qualche volta più del normale. È bene tenere il proprio medico informato. Inoltre, alcune donne con il diabete presentano un leggero aumento dell'incidenza di infezioni della pelle, del tratto uro-genitale, specialmente durante la gravidanza. Con una cura adeguata possono evitare la maggior parte di questi problemi.

Supporto psicosociale

Mentre i rischi dovuti al diabete durante la gravidanza si sono ridotti notevolmente, le donne gravide con questo disturbo vanno incontro ad impegni aggiuntivi rispetto alle donne non diabetiche.
Esse devono vedere il loro medico molto più frequentemente della norma, devono seguire con maggiore attenzione la dieta e, in alcuni casi, controllare più frequentemente la loro glicemia. Tutto questo può aumentare lo stress cui normalmente una donna viene sottoposta durante la gravidanza, si può quindi aver bisogno di un supporto di gruppi o di altre coppie che hanno o hanno avuto gli stessi problemi, o incontrarsi con donne col diabete che hanno avuto dei bambini sani. Un aiuto può venire dalle molte associazioni sparse sul territorio.

Gli effetti del diabete sulla gravidanza

Sono molti. Ma è bene ricordare questa statistica ottimistica: una donna diabetica ha oggi circa il 95% delle probabilità di avere un bambino sano se controlla con cura i propri livelli glicemici durante tutta la gravidanza.

Aborto
Si sente dire spesso che una donna diabetica corre alti rischi di aborto nei primi mesi di gravidanza. Questo appare vero solo nelle donne con uno scarso controllo glicemico, o in quelle con alcune gravi complicazioni. Nelle altre donne, il rischio di aborto è uguale alla popolazione generale: approssimativamente uno ogni nove-dieci gravidanze ai primi mesi.

Bambino più grande del normale
Un effetto comune del diabete sulla gravidanza è che i bambini potrebbero crescere molto (macrosomia) prima del parto. Ma anche questo è dovuto all'eccesiva quantità di zuccheri nel sangue e può essere evitato mantenendo un buon controllo glicometabolico. Ovviamente un bambino più grande, rende il parto più duro, e per tale motivo spesso si ricorre al taglio cesareo.

Poliidramnios
Questa condizione, eccessiva quantità di liquido amniotico durante la gravidanza, non è molto comune. A parte il fastidio di un ventre eccessivamente teso, il poliidramnios raramente comporta importanti conseguenze.

Tossiemia
La tossiemia è caratterizzata da un aumento della pressione sanguigna, dalla presenza di proteine nelle urine e dal gonfiore di mani e piedi. Sebbene una volta era una complicazione frequente nella gravidanza diabetica, un buon controllo glicemico ha reso questa complicanza non più comune che nelle gravidanze non diabetiche.

Edema
Il gonfiore è un evento frequente. Limitare i sali nella dieta può essere tutto quello di cui si ha bisogno per ridurre questo eccessivo accumulo di liquidi. È bene comunque avvertire il medico se questo dovesse succedere.


Tenere sotto controllo lo sviluppo del bambino

Vi sono molti esami che danno informazioni sullo sviluppo intrauterino del bambino.

Ecografia o ultrasuoni
È uno degli esami più frequenti utilizzato per verificare la crescita del bambino. La ripetizione di questo esame durante la gravidanza rende facile calcolare con precisione la crescita del feto. È un semplice, indolore, innocuo esame che può essere fatto anche nello studio del medico o in ospedale senza necessitare di ricovero.
L'ecografia non è invasiva e non comporta rischi per la madre o per il feto. Utilizzata per seguire in modo più attento una gravidanza (con qualche dubbio sulla sua efficacia nelle gravidanze del tutto normali) consente di verificare l'esistenza di gravi malformazioni sin dalla 16 - 20 settimana di gestazione. La sua attendibilità non è perfetta, soprattutto per quanto riguarda le malformazioni meno gravi e quando viene effettuata di routine, cioè non mirata e non guidata da un precedente problema. L'ecografia non è comunque in grado né di determinare lo stato di salute del feto nel suo complesso né di diagnosticare le anomalie congenite di carattere funzionale (es.: malattie metaboliche, sordità, danni cerebrali).

Amniocentesi
L'amniocentesi è una tecnica invasiva e mostra la capacità del bambino di respirare da solo. In questo esame, eseguibile intorno alla sedicesima settimana, viene inserito nell'utero un sottile ago e viene estratta una piccola quantità di liquido attorno al bambino. Se viene misurata una quantità sufficiente di un materiale chiamato surfattante, si è sicuri che il bambino non svilupperà RDS (Sindrome da difficoltà respiratoria). L'amniocentesi è importante perché permette al medico di prendere decisioni cruciali come il miglior momento del parto per il bambino.
Consente inoltre di eseguire un'analisi cromosomica delle cellule fetali che galleggiano nel liquido amniotico, e, in determinati casi, di eseguire speciali analisi per malattie biochimiche o infettive.
La risposta dell'esame è disponibile dopo 2-3 settimane. Purtroppo l'amniocentesi determina un aborto in un caso su 100-200. Per questo motivo non può essere eseguita di routine come l'ecografia, ma è una scelta di ogni singola gestante, libera e responsabile, aiutata ed informata ampiamente dal suo medico di fiducia. Le anomalie fetali che di solito vengono ricercate con l'amniocentesi sono le malattie cromosomiche che complessivamente colpiscono 1 neonato su 555 (0,18%) e quindi rappresentano soltanto il 6% di tutte le anomalie congenite evidenti in epoca neonatale (nel loro insieme colpiscono il 3% dei neonati). L'anomalia cromosomica più frequente è la sindrome di Down o trisomia 21, che da sola si presenta in un neonato su 625 (1,6%). Per ogni gestante si può stabilire a priori quale possa essere il rischio di avere un bambino con sindrome di Down. Si può utilizzare l'età materna che predice rischi variabili tra 1 su 1.660 (a 20 anni di età) e 1 su 40 (a 44 anni di età), oppure si può utilizzare un esame del sangue che si chiama "tritest", eseguito alla 15 settimana di gravidanza, e che è in grado di predire rischi variabili in un intervallo molto più ampio (all'incirca tra 1 su 10.000 e 1 su 10) e soprattutto basati non solo sulle caratteristiche della madre, ma anche di quelle del feto.

Villocentesi
Si esegue sui villi della placenta a 10-12 settimane di gestazione e fornisce una risposta entro pochi giorni. La sua più precoce esecuzione è gravata da un rischio di aborto leggermente più elevato che nell'amniocentesi (1 su 50-100 casi) e da un rischio, seppure minimo, di anomalie delle dita della mano. È l'esame migliore per analizzare il DNA in quelle specifiche malattie genetiche ereditarie in cui questo fornisce indicazioni, ma per l'analisi dei cromosomi può dare risultati poco chiari che richiedono l'esecuzione di un'amniocentesi in un secondo momento. Per tutti questi motivi la villocentesi viene presa in considerazione da quelle gestanti che considerano basso il rischio di un aborto indotto dal prelievo, elevato il rischio di avere un bambino con una certa malattia, elevata la probabilità che il feto sia affetto da quella malattia e non accettano l'idea di un eventuale aborto nel secondo trimestre.

Controllo del battito cardiaco fetale
Questo esame controlla il benessere generale del bambino tramite il rilevamento del battito cardiaco. L'accellerazione del battito cardiaco mentre il bambino si muove è una reazione normale. Questo esame può essere condotto da una a tre volte ogni settimana nelle ultime settimane di gravidanza.
Si può anche eseguire un ulteriore esame per verificare se il bambino è in grado di tollerare lo stress del travaglio. Questo esame viene condotto somministrando una piccola quantità di un ormone (ossitocina), che stimola ad una lieve contrazione dell'utero. Il proposito del test è quello di simulare la riduzione di ossigeno che si verifica durante il travaglio, per controllare i battiti cardiaci del bambino.
In base ai risultati dei precedenti esami, si può ricorrere anche ad una "ecocardiografia fetale". L'ecocardiogramma fetale di secondo livello viene eseguito da un cardiologo pediatra, con esperienza di diagnostica fetale.

Registrazione dei movimenti fetali

Il medico può richiedere di prendere nota dei movimenti del bambino nel grembo materno. Il medico dirà come e quando annotare questi movimenti.

Analisi del sangue e delle urine
Il controllo della glicemia e della glicosuria è fondamentale in questo periodo. Il medico potrebbe chiedere di effettuarlo molto più frequentemente di quanto non si facesse prima della gestazione.


Il parto
A causa del maggior rischio, molti medici suggeriscono di anticipare la data del parto, sia provocando il travaglio, sia tramite parto cesareo.
Molte donne preferiscono invece avere un parto naturale, e se il diabete non presenta complicazioni e le condizioni generali non presentano anomalie, non c'è nessuna ragione per impedirlo. Tuttavia, nei casi di bambini molto grandi (macrosomia) potrebbe essere prudente ricorrere al parto cesareo. Nel caso se ne presentasse la necessità è bene ricordare che il taglio cesareo è una delle operazioni più semplici e sicure.


Dopo la nascita del bambino

Problemi comuni da tenere sotto controllo
•Un abbassamento degli zuccheri nel sangue del bambino: se il bambino è stato soggetto alle alte glicemie della madre per molto tempo, può soffrire dell'improvvisa caduta degli zuccheri nel sangue subito dopo il parto. Quando questo accade, il bambino ha bisogno di un supplemento di zuccheri, sia endovena che per bocca. Il bambino dovrà essere tenuto sotto controllo fiché gli zuccheri non saranno tornati a valori normali.
•Bambino prematuro: un bambino prematuro richiede subito cure pediatriche intensive altamente specializzate.


Necessità insulinica dopo il parto
Immediatamente dopo il parto - spesso entro alcune ore - la necessità di insulina potrebbe calare notevolmente. Questo stato normalmente dura per un periodo di alcune settimane. La maggiore attività portata dalle cure che un neonato richiede contribuisce a ridurre ulteriormente tale fabbisogno. È utile tenere a portata di mano degli snacks in ogni stanza mentre ci si prende cura del neonato, nel caso andaste incontro ad un abbassamento improvviso della glicemia.

Allattamento
Non ci sono ragioni particolari, per una donna con il diabete, per non allattare il proprio bambino al seno.

•Bambino in unità di cura intensiva: anche in questo caso, potete allattare il vostro bambino, ma dovrete aspettare che esca dal reparto di cura intensiva. Nel frattempo, il latte potrà essere estratto manualmente, per mantenerne attiva la produzione finché il o la bambina potrà finalmente succhiare al seno materno.

•Uno spuntino prima di allattare: l'allattamento può causare una diminuizione degli zuccheri nel sangue, può essere quindi consigliabile bere un bicchiere di latte, o latte e miele, prima di iniziare ad allattare il bambino.

•Mantenere il giusto apporto di liquidi e calorie: Quando si allatta al seno, si utilizza una grande quantità di liquido, così lo si deve integrare bevendo molto più del normale. Inoltre è necessario aumentare l'apporto calorico da 600 a 900 calorie al giorno per far fronte al loro utilizzo nella produzione del latte.

•Infezioni minori: bisogna prestare molta attenzione nel tenere ben pulite le mammelle ed i capezzoli per prevenire le possibili infenzioni. Ogni segno di dolore o arrossamento deve essere prontamente riferito al medico. Le infezioni minori possono essere facilmente trattate con antibiotici, e non sarà necessario sospendere l'allattamento.



Tre punti per una gravidanza sicura

•Marito e moglie devono essere ben informati e impegnati a cooperare con il medico nel dividere le molte responsabilità implicite nella gravidanza.

•Ottenere competenti cure ostetriche, pediatriche e diabetologiche in un'istituzione che sia equipaggiata per far fronte a gravidanze a rischio.

•È essenziale mantenere un controllo ottimale della glicemia sia attraverso il controllo domestico che la guida del medico.


Infine, una breve nota sul Diabete Gestazionale

Il diabete può in alcuni casi apparire in donne gravide che non hanno mai mostrato segni di glicemia alta: questa condizione viene chiamata Diabete Gestazionale.

I cambiamenti ormonali della gravidanza sottopongono ad uno stress il sistema della madre e in alcuni casi il pancreas non è in grado di produrre una quantità sufficiente di insulina. Il trattamento del diabete gestazionale varia dalla dieta alimentare controllata alla terapia insulinica. Mentre questo tipo di diabete normalmente scompare dopo la nascita del bambino, il 30-40 per cento di queste donne sviluppano un diabete di tipo 2 (non insulinodipendente) entro 5-10 anni.

Riferimenti:
“Pregnancy and Diabetes”, Juvenile Diabetes Foundation
Diabetes in Pregnancy, March of Dimes
Diabetes And Pregnancy, American Diabetes Association
tratto da http://www.progettodiabete.org

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