Patto per la Salute 2013/2015
La bozza di Patto per la salute 2013-2015
Si chiama Patto per la Salute 2013-2015 ed è un documento non ufficiale redatto per conto della Conferenza delle Regioni ma non ancora approvato dalle Regioni stesse. Delinea una rivoluzione nella assistenza sanitaria. Associazioni, Società scientifiche e dovrebbe essere conosciuto da tutti coloro che hanno a cuore l'assistenza alla persona con diabete.
Nessuno lo ha firmato ufficialmente, ma è troppo ben realizzato per essere una semplice 'nota tecnica'. Si tratta del progetto di Patto per la salute 2013-2015 fatto circolare dalla Conferenza delle Regioni in occasione del più recente incontro della Conferenza Stato-Regioni.
Alcuni aspetti del documento (non necessariamente i più importanti) come ad esempio la proposta di spostare da 14 a 7-8 anni l'età a partire dalla quale si viene seguiti dal medico di Medicina generale e non dal pediatra di libera scelta, sono stati riportati dai giornali e hanno suscitato una larga eco di proteste.
Molti Assessori regionali alla Salute, presi alla sprovvista, hanno affermato di non saperne nulla, costringendo il presidente di turno della Conferenza Stato-Regioni, Vasco Errani, a disconoscere l'ufficialità del documento definendole 'ipotesi tecniche'.
Tuttavia il documento delinea riforme di tale portata e ha una logica interna così ben congegnata e coerente con gli obiettivi e lo stile del Governo Monti, da rendere necessaria una sua analisi. Vediamone i punti fondamentali.
Dalla rivendicazione alla progettazione: un approccio pro-attivo da parte delle Regioni
Il documento nasce dalla preoccupazione – espressa il 19 gennaio dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni – che il livello di finanziamento 2013-2014 per il Servizio Sanitario Nazionale, così come previsto dalla Manovra di agosto, non sia sostenibile per le Regioni.
Nel corso della stessa riunione sono poi stati calendarizzati i lavori della Commissione Salute e della Commissione Affari finanziari affinché la Conferenza delle Regioni possa discutere e approfondire ogni tema in una sessione monotematica che si terrà l’8 febbraio.
Secondo le Regioni il Patto per la Salute (2010-2012) è stato sostanzialmente disatteso dal Governo che, nel corso di diverse manovre, ha ridotto le risorse trasferite alle Regioni "generando indiscutibili effetti sull’erogazione dei Livelli essenziali di assistenza che le Regioni devono comunque garantire, e rinviando 'sine die' l’introduzione dei nuovi Livelli".
Le Regioni avrebbero potuto iniziare una guerra di trincea rivendicando gli impegni assunti a suo tempo dal Governo e chiedendo più soldi per finanziare la spesa sanitaria così come è. Invece il Patto per la Salute 2013-2015 agisce in maniera proattiva e – insieme a moderate rivendicazioni economiche – suggerisce un'ampia serie di misure che potrebbero ridurre sostanzialmente, sia a breve, sia a medio termine, la spesa sanitaria pubblica.
"Nell'attuale contesto di finanza pubblica ogni soggetto istituzionale è chiamato a fare la propria parte con forte senso di responsabilità, per il raggiungimento di obiettivi e di impegni che il Paese ha assunto nel contesto europeo ed internazionale" esordisce il documento.
La prima parte del progetto, per quanto di grande importanza, delinea un modo diverso di calcolare l'adeguamento del budget sanitario nazionale nel corso del tempo. Si tratta di una serie di calcoli molto tecnici, nei quali non entriamo.
Riorganizzazione delle cure primarie
L'aspetto più rivoluzionario del Patto è il riordino della medicina di base. La bozza estende (forse un po' acriticamente, visti i limiti emersi e la ridotta casistica) sperimentazioni svolte in Toscana, Emilia Romagna, Lombardia, Piemonte e Puglia, proponendo come modalità standard di erogazione delle cure primarie:
Che i medici di Medicina generale lavorino all'interno di équipe multi professionali territoriali
Che siano realizzati ambulatori a gestione infermieristica per la gestione delle principali patologie croniche con la collaborazione dei MMG
La riconversione dei piccoli ospedali in strutture territoriali per la gestione delle patologie croniche
L'assegnazione ai pediatri di base unicamente dei bambini da 0 a 6 anni e il trasferimento degli assistiti, al compimento del settimo anno, ai MMG.
Lo spostamento dal piano regionale/locale a quello nazionale della definizione degli accordi fra SSN e medici e pediatri di base, stipulando contratti collettivi nazionali con i sindacati di categoria, più rappresentativi, e di durata pari a quella dei contratti di lavoro della dirigenza.
Ticket
Il documento lamenta che le categorie e le prescrizioni esenti dai 'ticket' sono molto ampie. Nel 2011, su 230 milioni di prestazioni specialistiche (visite e esami), solo 80 milioni hanno pagato un ticket. In pratica i ticket hanno coperto 3,2 dei 13,5 miliardi di spesa nazionale per questa voce.
Il Patto propone quindi una rimodulazione dei ticket. Questa parte della proposta è molto complessa e si articola in due elementi: definizione articolata della compartecipazione e adeguamento alle condizioni del cittadino.
Invece di un ticket unico indipendente dalla prestazione, si prevede una compartecipazione crescente ma con un'incidenza decrescente e un tetto massimo. Per capirsi: se oggi il ticket è fisso poniamo a 10 euro, questo rappresenta un terzo per una prestazione poco costosa come una radiografia al torace e il 2% per una Tac da 500 euro (cifre poste solo per fare un esempio). Secondo la proposta, la compartecipazione sarà di 6 euro per la radiografia (20%) e di 50 euro per la Tac (10%).
Compartecipazione differenziata per situazione economica. Oggi chiunque superi la soglia di esenzione paga lo stesso ticket. Il documento prevede che in futuro il ticket sia parametrato al reddito del cittadino. Nel caso ipotetico della Tac, pagherà meno di 50 euro chi supera di poco il livello minimo di esenzione mentre chi ha un reddito medio alto pagherà un ticket superiore.
Limitazione delle esenzioni diverse dal reddito (patologia, invalidità, ecc..) alle situazioni caratterizzate da maggiore severità e complessità. Una dizione che fa pensare che le esenzioni previste per le prestazioni relative al diabete possano non essere più coperte da esenzione.
Il progetto prevede infatti una 'opzione B': introdurre un tetto annuale massimo alla compartecipazione differenziato per situazione economica. Una soluzione probabilmente coerente con la logica del 'pacchetto per percorso' fatta propria dalla Regione Lombardia con i CReG.
Innalzamento da 65 a 70 anni del limite di età e contestuale riduzione, rispetto ai 36.000 euro attuali del reddito familiare, per le esenzioni da reddito.
Anche nella farmaceutica il problema rilevato dal Patto è l'eccessiva estensione delle esenzioni (che esistono solo a livello regionale). Su 600 milioni di ricette relative a 1,1 miliardi di confezioni la spesa è stata di 10,3 miliardi e la compartecipazione di 1,2 miliardi.
La bozza di Patto per la salute propone una quota di compartecipazione per singola confezione non correlata al prezzo della confezione (fino a un massimo per ricetta). I ticket saranno differenziati sulla base della situazione economica e dell'età dell’assistito. Nel caso di esenzione per patologia si applica la percentuale di partecipazione per specifiche prestazioni e farmaci sarà ridotta.
In ambedue i casi la base di calcolo della capacità economica è un 'sanitometro' basato non sull'imponibile Irpef ma sull'ISEE e modificato con una detrazione specifica per gli ultrasessantacinquenni e per i bambini con età inferiore a 8 anni.
Dispositivi medici
La spesa per dispositivi medici, termine sotto il quale ricadono un gran numero di prodotti: dalle protesi d'anca, agli aghi per penna o le strisce per la determinazione della glicemia nel 2010 è stata stimata da Agenas in 4,6 miliardi.
La bozza di Patto, rilevando una sostanziale carenza di informazione e di indagine su questa componente della spesa sanitaria, propone di:
Affidare all'Osservatorio dei contratti pubblici il compito di fornire alla Regioni, a partire dal 1 luglio 2012, un’elaborazione dei prezzi di riferimento dei beni sanitari, ivi compresi i dispositivi medici. L'obiettivo è allineare i prezzi pagati dalle diverse Regioni e Asl per lo stesso prodotto.
Attivare, per i presidi come per i farmaci, una modalità di valutazione di efficacia, sicurezza, costi e impatto organizzativo dei dispositivi medici utilizzando la metodologia dell’Health Technology Assessment (HTA).
Dare mandato alla Commissione Unica dei Dispositivi (CUD) di andare oltre la semplice nomenclatura dei dispositivi e di definire delle 'categorie omogenee' di dispositivi medici, intendendo, con questo termine, prodotti che pur differenziandosi in alcune caratteristiche, possono garantire prestazioni sanitarie sovrapponibili.
Le categorie omogenee costituiscono il presupposto indispensabile per definire i prezzi di riferimento e offrono un prezioso strumento alle Regioni per ottimizzare i processi di acquisto, valorizzando la standardizzazione dei prodotti oggetto di acquisizione.
Inoltre, il Patto prevede forme specifiche di contribuzione in relazione all’erogazione di protesi, ausili per diabetici, alimenti per celiaci, in relazione alla fascia di appartenenza ISEE.
Riorganizzazione della rete ospedaliera
In grande sintesi il Patto propone la trasformazione di ospedali 'per acuti' in strutture territoriali per il presidio della cronicità e un maggiore collegamento (continuità assistenziale) fra l'Ospedale e la Sanità territoriale. L'obiettivo è la riduzione dello standard di posti letto ospedalieri accreditati ed effettivamente a carico del SSR, entro i 3,5 posti letto per mille abitanti, comprensivi di 0,5 posti letto per mille abitanti per la riabilitazione. L'idea è di disegnare, a livello regionale, Reti cliniche per patologia coordinate a livello dipartimentale, unificando unità complesse e semplici di natura ospedaliera e territoriale. La bozza prevede anche un'attenzione maggiore, nel fissare e rinnovare le convenzioni con ospedali privati, alla coerenza della loro offerta con il quadro complessivo della domanda e dell'offerta di cure a livello regionale, per evitare duplicazioni e concorrenze.
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